« Renforcer la prévention du cancer du col de l’utérus en région Grand Est »

Mis à jour : avr. 15

Jeudi 23 janvier de 9h à 16h

Conseil Régional

1, place Adrien Zeller

67070 Strasbourg


En partenariat


Avec le soutien institutionnel de MSD Vaccins


Le mot Christophe Lannelongue, Directeur Général de l’Agence régionale Grand Est

Le sujet de la prévention du cancer du col de l’utérus est emblématique en France. Il met en avant le paradoxe entre le progrès et le retard du système de santé en France, progressant sur les soins curatifs et accusant du retard sur la prévention. Et si le progrès est au rendez-vous, son accès n’est pas encore à la hauteur de ce qu’il devrait être.


Chaque année, 3000 femmes sont touchées par le cancer du col de l’utérus, soit 2% des nouveaux cas de cancer. Il est responsable de 1000 décès par an. En région Grand Est, nous comptons 255 nouveaux cas annuel de cancer du col de l’utérus. Ce cancer trouve son étiologie dans l’infection par le papillomavirus (HPV) qui est responsable d’autres cancers. Il existe des moyens de traiter les lésions cancéreuses provoquées par le HPV, mais souvent délétères pour les femmes. Ce cancer mérite une attention particulière car il existe des moyens de le prévenir avec le dépistage et la vaccination.


L’Alsace a commencé à organiser le dépistage en 1994, il a depuis beaucoup été développé. Il reste pourtant beaucoup d’efforts à réaliser dans la région et la situation demeure préoccupante, notamment au sud de l’Alsace. Beaucoup de données sont transmises à l’INCa mais les disparités dans l’accès au dépistage sont prégnantes et ce n’est pas acceptable. Quant à la vaccination, elle a démontré son efficacité dans les pays étrangers. Malgré tout, la couverture vaccinale en France est faible. Nous espérons pouvoir augmenter la couverture vaccinale, entre autre grâce à l’expérimentation que nous déploierons prochainement sur le territoire. Car si la région Grand Est reste au dessus de la moyenne française, son taux de couverture vaccinale contre le HPV n’est que de 29%. De larges progrès restent à faire.


C’est pourquoi je suis ravi de voir deux thématiques au programme de la réunion de ce jour : convaincre les professionnels de santé et convaincre le grand public de l’intérêt de la prévention contre le cancer du col de l’utérus. Ces enjeux doivent susciter la mobilisation de l’ensemble des acteurs sur le territoire : professionnels, éducation nationale, institutions, élus. C’est pourquoi un temps de débriefing sera organisé en aval de cette journée pour que chacun des acteurs présents à cette journée du 23 puisse livrer une vision partagée des projets à mener pour renforcer la prévention contre le HPV.


Je finirai par exprimer une certaine frustration. En Grand Est, les citoyens cotisent à hauteur de 18 milliards d’euros pour leur santé. Et nous ne sommes pas à la hauteur de cet engagement collectif, et ce malgré des professionnels de santé de grande qualité et des moyens financiers conséquents. Il est possible de faire mieux, cela passe par le renforcement du dialogue entre les acteurs de terrain et la co-construction de projets transversaux, toujours dans cette vision de mobilisation territoriale.


Présentation de l’Observatoire de la Régionalisation - Olivier Mariotte

En 2007, l’ADECA 21 organisait le dépistage du cancer du col du sein. Ce sont les acteurs de terrain qui s’étaient organisés pour atteindre un taux de dépistage qui soit équivalent à la moyenne nationale. Cette initiative a inspiré nile dans la construction de deux projets : les Etats Généraux de la Santé en Région et la création de l’Observatoire de la Régionalisation.


Les Etats Généraux de la Santé en Région prenaient la forme d’un colloque annuel et avaient pour objectif de faire remonter au niveau national des expériences et projets portés par des acteurs de terrain. Ce sont plus de 400 projets qui ont été remontés au Ministère de la Santé en 5 ans. Quant à l’Observatoire de la Régionalisation, il poursuit son action avec pour objectif de catalyser le débat entre acteurs pour faire émerger des projets très concrets sur la base d’ateliers et susciter au sein des territoires des motivations nouvelles pour agir.


Un des 4 axes de la Stratégie Nationale de Santé 2018-2022 est centré sur la prévention : « Mettre en place une politique de promotion de la santé, incluant la prévention, dans tous les milieux et tout au long de la vie ». La Ministre ne manque pas de courage que ce soit dans ses actes (11 vaccins obligatoires) ou dans ses déclarations (Agnès Buzyn n’exclut pas d’étendre l’obligation vaccinale à des maladies « adultes comme le HPV »). Concernant le HPV, l’objectif du dernier Plan Cancer est d’atteindre les 60% de couverture vaccinale en 2019 et 80% de couverture de dépistage.


En 2020, pendant la semaine européenne de la prévention et du dépistage du cancer du col de l’utérus, l’Observatoire de la Régionalisation était présent aux côtés des acteurs de la région Occitanie qui ont organisé deux conférences impliquant les enseignants et les parents d’élèves dans la prévention contre les HPV (papillomavirus humain). A Blois, en 2016, ce sont la CPAM et la Ligue Contre le Cancer qui se sont coordonnés pour rembourser le reste à charge sur les vaccins aux patients sans complémentaires santé. En région PACA en 2015, le colloque organisé a débouché sur l’envoi de courriers individuels par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) à l’ensemble des familles concernées par la vaccination contre le HPV et le dépistage contre le cancer du col de l’utérus.


Liste des participants

Présents

Barrand Lionel, URPS Biologiste Médicaux

Blanchard Sophie, Infirmière ASALE

Boulier Dominique, Association France Prévention

Brière Sylvie, Association France Prévention

Cartier Céline, pharmacien biologiste

Delarue-Friedel Emilie, CRCDC Grand-Est

Doerper Sébastien, CH de Lunéville

Klein Chantal, Infirmière ASALE à la Maison de Santé du Neuhof

Klein Narguès, Eurométropole Strasbourg

Kommer Martine, Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes

Kuntzmann Hélène, CPAM Bas-Rhin

Liebermann Philippe, Académie Nationale de Pharmacie

Marx Daniel, pharmacien biologiste

Molet Pascale, URPS Sages-Femmes

Mougin Christiane, Professeur des Universités Emérite à l’Université Bourgogne-Franche Comté

Moulin Annabelle, Sage-Femme libérale

Relin Martine, Ligue Contre le Cancer Aube

Richoux Yves, Ligue Contre le Cancer Aube

Ruetsch Marcel, URPS Médecins Libéraux

Salazar Gissela, sage-femme libérale

Sogne Isabelle, CPAM Marne

Troech Vincent, Infirmier ASALE à la Maison de Santé de l’Ill

Valter Hélène, CPAM Marne

Windstein Claude, URPS Pharmaciens

Wittersheim Pascal, pharmacien biologiste


Excusés

Bawman Mathilde, La Mutualité Française Grand Est

Delaplace Nadine, URPS Infirmiers Libéraux

Dhiren Rosunee, Médecin Libéral

Kiessler Delphine, Conseil Régional de l’Ordre des Pharmaciens Grand-Est


nile

Mariotte Olivier, président

Perrier Laurence, consultante

Telali Younès, consultant


MSD Vaccins

Contestin Fannie

Souci Nordine


Synthèse

Atelier 1 : informer et former les professionnels de santé

Le constat

1. La formation initiale

  • la formation initiale devrait être similaire pour tous les étudiants, quelles que soient les professions de santé avec notamment une formation sur la santé publique qui inclut le dépistage et la vaccination

  • lacune sur le champ de la vaccination dans le cadre de la formation initiale des professionnels de santé : besoin d’un module de santé publique incluant dépistage et vaccination homogène pour toutes les filières de formation santé

  • s’appuyer davantage sur le service sanitaire

  • la formation initiale a un impact à long terme

2. Le développement professionnel continu

  • la formation n’est pas la mission des Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS), mais il existe des structures efficaces en région Grand-Est

  • Difficulté de mobiliser les libéraux sur des formations hors DPC sans indemnisation

3. L’information des professionnels

  • il existe des moments particuliers dans l’année : Octobre Rose, Mars bleu, la semaine européenne de la vaccination … Profiter de ces moments pour sensibiliser à la problématique des HPV

  • manque d’informations sur les fakenews à l’instar de ce qu’il se fait en Angleterre

  • des youtubeurs ont déjà fait une partie du travail

  • nécessité d’améliorer la coordination et le partage d’informations entre professionnels

  • les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) ont un rôle à saisir ?

  • les associations de malades (Ligue Contre le Cancer …) ont le rôle d’aiguillons des professionnels

4. Les propositions

  • inviter des professionnels à des soirées qui pourraient être des moments de formation et d’information dispensés par la Ligue Contre le Cancer et les associations impliquées dans le champ des HPV

  • organiser des soirées thématiques avec toutes les URPS, les CPAM et l’Agence Régionale de Santé (ARS) dans différents sites de la région (centrées sur les bassins de vie)

  • l’ARS pourrait s’adjoindre une agence de communication pour coordonner toutes ces actions

  • envoi par l’ARS, les CPAM ou les URPS de rappels mail sur les objectifs vaccinaux et les grands moments (octobre rose, novembre…)

  • Organiser une soirée one-shot dans tout le Grand Est sur la vaccination et le remboursement du test HPV


Atelier 2 : sensibiliser le grand-public

1. Constat

  • il y a une méconnaissance de la part du grand public de ce que sont les infections à HPV, leurs conséquences, et les moyens de prévention

  • la communication autour de la vaccination est trop souvent « sensationnelle »

  • la prévention ne prend pas suffisamment de place dans les politiques publiques de santé

2. Propositions

  • rassembler les acteurs de la prévention des infections à HPV (collectivités territoriales, associations, professionnels de santé) au sein d’un comité

  • créer une plateforme en ligne et organiser une campagne d’affichage sur la prévention contre les infections à HPV.

  • solliciter les professionnels de santé pour organiser des formations à destination de personnes relais afin de sensibiliser les populations où la couverture vaccinale et du dépistage sont faibles

  • solliciter les élus locaux, l’éducation nationale, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) et la presse locale lors des actions de sensibilisation pour diffuser le plus largement les messages.


Etat des lieux partagé de la prévention du cancer du col de l’utérus en région Grand-Est

Données épidémiologiques et expérience du cancer du côlon - Dr. Marcel Ruetsch

Le dépistage organisé est géré par le Centre de coordination des dépistages des cancers (CRCDC) et se déploiera sur le département de la Moselle. Le taux de couverture du dépistage en région Grand Est varie de 45% à 63% selon les départements.

D’après le Bulletin de Santé Publique sur la vaccination publié par Santé Publique France, le taux de couverture vaccinale en région Grand Est est d’environ 29% avec de fortes disparités selon les départements :

  • 37,7% dans les Ardennes

  • 30,2% dans l’Aube

  • 35% dans la Marne

  • 35,2% dans la Haute-Marne

  • 39,6% en Meurthe-et-Moselle

  • 29,3% dans la Meuse

  • 24,8 dans la Moselle

  • 20,9% dans le Haut-Rhin

  • 25,3% dans le Bas-Rhin

  • 29,6% dans les Vosges


Le taux d’incidence standardisé du cancer du col de l’utérus en Région Grand Est est de 6,1 pour 100 000 personnes-années contre 6,6 au niveau national faisant de la région Grand Est la 3ème région où le taux d’incidence est le plus faible en France. Il y a toutefois des disparités selon les départements :

  • il y a une sous-incidence de 13-14% dans les départements du Bas-Rhin et Haut-Rhin par rapport à la moyenne nationale

  • il y a une sur-incidence de 10-11% dans l’Aude et la Haute-Marne par rapport à la moyenne nationale


La prévention du cancer du côlon a commencé il y a 15 ans en Alsace. A ce moment, a été pris le parti de ne pas séparer les soins de la prévention, les soignants réalisant des actes de prévention. Il a ensuite été décidé de réaliser des actions de proximité, dans le Bas-Rhin et Haut-Rhin, deux territoires très différents. Ces actions ont porté sur des actions de formation à destination des médecins généralistes.

Pour mener à bien ce dépistage organisé, la structure de gestion a été déléguée aux acteurs de terrain. A ainsi été entreprise la formation d’un pool de médecins généralistes chargés de communiquer auprès des professionnels de santé et des patients. Cette communication (courriers patients et médecins généralistes) était dépendante et adaptée au territoire.


Par la suite, des formations à destination de l’ensemble des professionnels de santé ont été réalisées avec des experts, des épidémiologistes, des médecins généralistes et des usagers. Ces professionnels de santé étaient indemnisés pour se rendre à ces formations. Ce sont 85% des médecins généralistes du Bas-Rhin et Haut-Rhin qui y ont participé.

Toutefois, les actions portant sur le dépistage du cancer du côlon sont plus simples à organiser que celles pour le cancer du col de l’utérus, et ce à plusieurs égards :

  • la population cible du cancer du côlon concerne les personnes de 50 à 74 ans

  • il est périodique

  • il est simple pour un médecin généraliste de programmer des alarmes grâce à des logiciels pour identifier la population des 50-74 ans.

  • les acteurs de terrain appuyés par une association de gestion sont chargés de suivre les chiffres épidémiologiques et effectuer les relances courriers.


La prévention du cancer du col de l’utérus par la vaccination se heurte à des difficultés qui lui sont bien spécifiques :

  • la population cible est une population jeune où parents et enfants doivent être accompagnés et motivés

  • les jeunes filles de 11 à 14 ans ne sont pas aussi sensibles aux questions de santé que les personnes concernées par le dépistage du cancer du côlon. Il y a un obstacle culturel et générationnel.


Il serait intéressant de vérifier la pertinence de la démultiplication des vaccinateurs. La piste des CPTS ouvre de nouvelles voies à la collaboration entre les professionnels de santé. L’URPS Médecins Libéraux s’engage aux seins de ces structures, sur des thématiques spécifiques et avec des outils de supports.


Enfin la Haute Autorité de Santé (HAS) a mis à jour les recommandations sur le dépistage du cancer du col de l’utérus avec le test HPV recommandé chez les femmes de plus de 30 ans. Cette recommandation va induire de nombreux changements sur le territoire. Quant à la vaccination, le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) hors-série vaccination indique que :

  • plus de 80% des parents vont chercher l’information chez leur médecin (5% ont confiance en l’information qu’il délivre)

  • 79% des parents ont confiance en l’information donnée par le pharmacien

  • 70% des parents ont confiance en l’information donnée par le Ministère de la Santé

  • 42% des parents ont confiance en l’information donnée par l’industrie pharmaceutique


L’impact social d’une infection par les papillomavirus humains - Docteur Sébastien Doerper

Les HPV renvoient souvent au cancer du col de l’utérus. Toutefois, 87% des cancers de l’anus et 25%[1] des cancers ORL[2] sont induits par les HPV. Cette information force une approche holistique des conséquences physiopathologiques d’une infection aux HPV. Cette approche est nécessaire pour convaincre les professionnels de santé de vacciner.

Les infections à HPV sont sexuellement transmissibles. Centrer un propos sur le cancer du col de l’utérus lorsque nous parlons des HPV mène les collégiens ou lycéens à la conclusion erronée que ces virus ne concernent que les filles, ne laissant que peu de chances aux garçons de se sentir concernés par la vaccination contre les HPV. La prise de conscience de ces garçons intervient suite à une explication exhaustive des conséquences probables des HPV. L’expérience du Dr Doerper montre l’importance d’un changement de paradigme dans l’information transmise.

L’impact social des HPV n’est pas négligeable. Ils provoquent des condylomes au niveau du pénis, de l’utérus, de la vulve et de l’anus. La vie affective et sexuelle s’en trouve dégradée. Les nouvelles recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la vaccination des garçons contre les papillomavirus humain, leur permettront de bénéficier d’un remboursement du vaccin par l’assurance maladie. Cette avis de la HAS met fin à des situations où l’application des précédentes recommandations était difficile car elles motivaient des refus de dispensation dans les pharmacies d’officines, l’Assurance Maladie ne pouvant rembourser ces vaccins que dans le cadre des recommandations formulées par la HAS.


Les freins dans l’accès à la prévention contre les HPV sont multiples :

  • la formation des professionnels de santé autour des HPV est insuffisante

  • l’information sur les moyens de prévention n’est pas suffisamment intégrée : le préservatif n’est pas un moyen de prévention efficace contre les HPV

  • la vie cultuelle d’une famille peut affecter la vie sexuelle des filles. Or les HPV sont sexuellement transmissibles

  • le scepticisme de certains professionnels de santé vis-à-vis de la vaccination n’est pas propice à l’adoption de bonnes pratiques vaccinales au sein de la population

  • Des outils ont été créés à Lunéville pour renforcer la prévention de l’hépatite A : des formations à destination des professionnels de santé sont dispensées sur la vaccination et les actes biologiques à pratiquer. Elles ne sont toutefois pas suffisamment utilisées.


[1] Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Franceschi S. Human Papillomavirus Types in Head and Neck Squamous Cell Carcinomas Worldwide: A Systematic Review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14(2):467 [2] Hartwig S, St Guily JL, Dominiak-Felden G, Alemany L, de Sanjosé S. Estimation of the overall burden of cancers, precancerous lesions, and genital warts attributable to 9-valent HPV vaccine types in women and men in Europe. Infect Agent Cancer. 2017;12:19


Projet de sensibilisation sur le quartier de la gare - Narguès Klein

Des temps de sensibilisation à l’idée vaccinale seront organisés en février dans le quartier de la gare à Strasbourg. Dans certaines populations, il est admis que la vie sexuelle d’une fille ne commence qu’au moment de son mariage. De cette représentation découle l’idée qu’elle est protégée contre les infections aux HPV. Ce projet vise ces populations qui ne sont pas sensibles à la question de la prévention. L’étape préalable de réconciliation avec l’idée vaccinale est une étape nécessaire car certains doutes sur la nécessité de vacciner un enfant, à 11 ans dans le cas des HPV, peut subsister (NB : la recommandation de vacciner les filles de 11 à 14 ans et de 15 à 19 ans dans le cadre d’un rattrapage contre le HPV est motivée par la nécessité de vacciner en amont de la vie sexuelle de l’enfant).

La grippe et la coqueluche ne nécessitent pas d’aborder la sexualité d’un enfant. Pourtant les réticences sont prégnantes. La langue parlé est également une barrière difficile à lever et présente dans le quartier de la gare. L’une des particularités de ce quartier est la présence d’une population immigrée ne parlant pas le français, n’étant pas sensible à la prévention par le vaccin. Ils constituent alors un vecteur de transmission possible. La collaboration avec les associations de quartier est une piste plausible pour cette action de sensibilisation.


Histoire de la recherche et de la prévention des infections à papillomavirus humains et des lésions associées - Professeur Christiane Mougin

Les maladies associées aux HPV ne sont pas nouvelles.5000 ans avant J-C les Romains et les Grecs avaient déjà décrit des verrues anogénitales. 25 ans avant J-C, Celsius démontrait la transmission sexuelle de ces verrues. En 1962, la revue Science et Avenir avait édité un numéro spécial sur « les vaccins anti-cancers ». Le 22 janvier 2020… « Le Magazine 60 Millions de Consommateurs » publie un articleau titre surprenant « Le vaccin contre le papillomavirus, un vaccin controversé »… alors qu’en 40 ans, les données scientifiques et épidémiologiques ont établi la preuve formelle du rôle des HPV dans le développement des cancers du col de l’utérus mais pas uniquement. Revenons à l’histoire de la découverte des papillomavirus humains.


Dans les années 1980, les HPV 6 et 11 ont été découverts par l’équipe du Professeur Harald zur Hausen au Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ)(centre allemand de recherche sur le cancer) à Heidelberg (Allemagne)[1] [2]. Les HPV à haut risque de types HPV16 et HPV18 ont eux aussi été identifiés par la même équipe[3] [4]. Il est utile de souligner que les numéros des HPV leur sont attribués en fonction de l’ordre de leur découverte ; les premiers HPV découverts : les HPV 1, 2, 3, 4 et 5 sont des HPV à tropisme cutané, dont certains ont été visualisés par microscopie électronique par les Professeurs de Dermatologie Pierre Agache et René Laurent du CHU de Besançon. Grâce à une collaboration avec le Professeur Gérard Orth de l’Institut Pasteur à Paris, ces HPV cutanés responsables de verrues ont été partiellement identifiés[5] [6] [7].


[1] de Villiers EM, Gissmann L, zur Hausen H. Molecular cloning of viral DNA from human genital warts. J Virol. 1981;40(3):932–935 [2] Gissmann L, Diehl V, Schultz-Coulon HJ, zur Hausen H. Molecular cloning and characterization of human papilloma virus DNA derived from a laryngeal papilloma. J. Virol. 1982; 44(1):393–400 [3] Dürst M, Gissmann L, Ikenberg H, zur Hausen H. A papillomavirus DNA from a cervical carcinoma and its prevalence in cancer biopsy samples from different geographic regions. Proc Natl Acad Sci USA. 1983; 80(12):3812 [4] Boshart M, Gissmann L, Ikenberg H, Kleinheinz A, Scheurlen W, zur Hausen H. A new type of papillomavirus DNA, its presence in genital cancer biopsies and in cell lines derived from cervical cancer. EMBO J. 1984; 3(5):1151–1157. [5] Orth G, Dompmartin D, Agache P, Favre M, Croissant O. Plurality of human papillomaviruses. Ann. Dermato. Venereol. 1978 ; 105(3):279-88 [6] Kienzler J., Lemoine M., Orth G., Jibard N., Blanc D., Laurent R. and Agache P. Humoral and cell‐mediated immunity to human papillomavirus type I (HPV‐i) in human warts. Br. J.Dermatol., 1983 108: 665-672 [7] Laurent R, Coumes-Marquet S, Kienzler JL, Lambert D, Agache P. Comparative electron microscopic study of clear cells in epidermodysplasia verruciformis and flat warts. Arch. Dermatol. Res. 1978; 263: 1-12


Les HPV 6 et 11 sont des HPV responsables de lésions bénignes de type condylomes/verrues génitales. Ces condylomes concernent surtout les jeunes (16-24 ans) ; ils sont très contagieux, les traitements sont complexes, longs et douloureux, le taux de récidive est élevé et le retentissement psychologique est majeur. Les dermatologues sont souvent les premiers professionnels à rencontrer ces patients en consultation. Les HPV ne sont donc pas seulement une affaire de cancérologue ou de gynécologue. Il est important que les dermatologues, qui dispensent des soins à des enfants âgés de 14 ans, pour de l’acné par exemple (38% des adolescentes de 11-14 ans et 46% des jeunes filles de 15-17 ans ont consulté un dermatologue), soient concernés par la prévention des cancers induits par HPV .


Les HPV à haut risqueles mieux connus sont les HPV 16 et 18. Ils sont impliqués dans la majorité des cancers du col de l’utérus mais aussi de cancers à d’autres sites. Le prix Nobel de Médecine/Physiologie a été décerné en 2008 à Harald zur Hausen pour ses travaux ayant mis en évidence le pouvoir pathogène de ces virus oncogènes dans la survenue du cancer du col de l’utérus.

S’en sont suivi de très nombreux travaux expérimentaux et épidémiologiques confirmant le rôle étiologique des HPV dans la genèse du cancer du col de l’utérus. Tous les critères de Hill[1]indiquent que l’association entre HPV et cancer du col de l’utérus est de nature causale. Sans HPV, il n’y a pas de cancer du col de l’utérus.

[1] Hill AB .The environment and disease : association or causation ?. Proc. R. Soc. Med. 1965,58 : 295-300


En 1999, l’équipe hollandaise de JM Walboomers publie un article confirmant que les HPV à haut risque étaient retrouvés dans 99,7% des cancers[1].

Le cancer se développe sur un fond d’infection à HPV persistante susceptible de favoriser le développement de lésions précancéreuses dénommées CIN (Cervical Intra-epithelial Neoplasia) de grades 2 et 3[2]qui, si elles ne sont pas dépistées et traitées, peuvent conduire au développement d’un cancer invasif. A ce jour, il est connu que d’autres cancers sont associés à ces virus non seulement chez la femme mais aussi chez l’homme. Les sujets immunodéprimés (VIH, greffés, sous traitement immunosuppresseur) sont plus à risque de développer des cancers associés à HPV que les sujets immunocompétents. En revanche lorsque l’infection virale est éliminée (en général 90% des infections le sont au bout de 3 ans), le risque de développer un pré-cancer, et a fortiori un cancer, est quasi nul.


Dès 1989le Professeur Christiane Mougin s’intéresse aux HPV par le prisme des lésions anales et péniennes chez une cohorte de 108 patients de sexe masculin composée de patients VIH positifs et VIH négatifs. La technique de détection des HPV utilisée était une technique d’hybridation in situ très spécifique. Les lésions péniennes précancéreuses ou PIN(Penile Intra-epithelial Neoplasia) de grade 2-3 et les lésions anales ou AIN (Anal Intra-epithelial Neoplasia) de grade 2-3 étaient HPV haut risque positives (HPV16/18 et/ou 31/35/51) dans 94% des cas. Les lésions plus modérées PIN 1 et AIN 1 étaient positives dans 50% des cas. Les patients VIH+ étaient significativement plus infectés que les patients VIH-. Ces résultats ont été publiés dans l’International Journal of Cancer en 1992[3].

[1] Walboomers, J.M.M., Jacobs, M.V., Manos, M.M., Bosch, F.X., Kummer, J.A., Shah, K.V., Snijders, P.J.F., Peto, J., Meijer, C.J.L.M. and Muñoz, N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J. Pathol.1999; 189: 12-19 [2] Nayar R, Wilbur DC. The Pap Test and Bethesda 2014. Acta Cytologica. 2015;59(2):121-132 [3] Bernard C, Mougin C, Madoz L, Drobacheff C, Van Landuyt H, Laurent R, Lab M. Viral coinfections in Human Papillomavirus associated anogenital lesions according to the serostatus for the Human Immunodeficiency Virus. Int. J. Cancer 1992; 52: 731-737


Une dizaine d’années plus tard, l’équipe de Christiane Mougin a analysé 45 cancers péniens avec des techniques de PCR (Polymerase Chain Reaction) et a détecté l’ADN des HPV haut risque dans 67% des cas. Les lésions bénignes du pénis abritaient des HPV à haut risque dans 30% des cas[1]. La même année, le Professeur Xavier Castellsagué de l’institut catalan d’oncologie (ICO) à Barcelone était l’un des premiers à confirmer le rôle des hommes dans la transmission des HPV à leurs partenaires et le risque qu’encouraient certaines épouses à développer un cancer invasif lorsque les hommes avaient de multiples partenaires mais aussi le risque encourus par les hommes eux-mêmes de développer des lésions anales et péniennes. Les hommes eux aussi sont bien à risque d’infection[2] et sont autant voire plus infectés que les femmes ; ils servent de réservoirs pendant des années car l’élimination (clairance) de l’infection virale n’est pas aussi efficace que chez les femmes (la réponse immune est moindre que chez les femmes) et sont donc susceptibles de réinfecter leurs partenaires. Certains aspects cultuels, viennent confirmer ce risque d’infection des femmes par les hommes, et favoriser l’évolution vers des lésions prénéoplasiques et des cancers invasifs pouvant aller jusqu’au décès. Ces informations sont nécessaires à transmettre, mais restent encore difficilement entendables par certaines populations, et notamment les hommes.

Dans les années 90s le Professeur Christiane Mougin avec ses partenaires gynécologues (Les Professeurs Jean-Patrick Schaal et Didier Riethmuller) se sont focalisés sur les lésions du col de l’utérus et ont conduit une première étude de cohorte financée par la Ligue Contre le Cancer chez 600 femmes de 16 ans à plus de 55 ans avec cotesting (frottis et test HPV). En 1999 un papier publié par D Riethmuller[3] montrait que 50% des frottis de type ASC-US (frottis atypiques de signification indéterminée) abritaient un HPV. Cette étude a été poursuivie sur une cohorte plus large de 3 500 femmes suivies pendant plusieurs années avec le Docteur Véronique Dalstein[4] [5]. Les résultats ont montré que la prévalence des HPV dans les lésions du col de l’utérus était dépendante du grade de la lésion et que seules les femmes présentant une infection à HPV haut risque persistante étaient susceptibles de développer une CIN2/3+. A ce moment, il a été conclu que le test HPV seul ou en complément de la cytologie améliore la détection des lésions pré-invasives du col de l’utérus en particulier chez les femmes de plus de 30 ans. L’intérêt d’un test HPV est en revanche limité chez les jeunes femmes pour deux raisons :

  • l’infection est très fréquente chez les jeunes femmes avec un pic aux alentours de 20-25 ans

  • l’infection est le plus souvent transitoire car éliminée dans 90% des cas environ au bout de 3 ans

  • dans les années 2000, il a été proposé à l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) de recommander le test HPV pour le dépistage du cancer du col de l’utérus. Une étude micro et macro-économique a été réalisée ; le dossier a été présenté à la Commission de Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (CNABM). Finalement le test HPV a été recommandé dans le triage des frottis ASC-US (cellules atypiques de signification indéterminée) uniquement et inscrit à la NABM en 2004. Presque 20 ans plus tard la Haute Autorité de Santé recommande le test HPV en dépistage (à la place du frottis cervico-utérin permettant l’analyse cytologique) chez les femmes âgées de 30 ans et plus.


[1] Humbey O, Cairey-Remonnay S, Guérrini JS, et al. Detection of the human papillomavirus and analysis of the TP53 polymorphism of exon 4 at codon 72 in penile squamous cell carcinomas. Eur. J. Cancer. 2003; 39(5):684-690 [2] Castellsagué X., Bosch F.X., Munoz N. The male role in cervical cancer. Salud Pública Mex, 2003; 45 Suppl 3: S345-353 [3] Riethmuller D., Gay C., Bertrand X., Bettinger D., Schaal J.P., Carbillet J.P., Lassabe C., Arveux P., Seilles E., Mougin C. Genital human papillomavirus infection among women recruited for routine cervical cancer screening or for colposcopy determined by Hybrid Capture II and polymerase chain reaction. Diagn. Mol. Pathol. 1999, 8 :255-262 [4] Dalstein V., Riethmuller D., Prétet J.‐L., Le Bail Carval K., Sautière J.‐L., Carbillet J.‐P., Kantelip B., Schaal J.‐P. and Mougin, C. Persistence and load of high‐risk HPV are predictors for development of high‐grade cervical lesions: A longitudinal French cohort study. Int. J. Cancer 2003 ; 106: 396-403 [5] Dalstein V., Riethmuller D., Sautière J-L., Prétet J-L., Kantelip B., Schaal J-P., Mougin C. Detection of cervical precancer and cancer in a hospital population: benefits of testing for human papillomavirus. Eur. J. Cancer. 2004; 40(8): 1225-1232


A partir des années 2000, un travail a aussi été mené chez les femmes conisées (ablation d’une partie du col de l’utérus présentant une lésion précancéreuse). Près de 400 cas ont été étudiés sur une période de 7 ans avec un test HPV à 6, 9 et 12 mois. Cette étude a montré qu’un test HPV réalisé à 6 mois post- conisation présentait une sensibilité de 100% pour détecter les lésions résiduelles (excision incomplète), voire les récidives (après excision complète), nettement supérieure à la sensibilité de la cytologie et de la colposcopie[1]. C’est en 2019 seulement que, selon les recommandations de l’INCa, la HAS préconise un test HPV pour le suivi des femmes conisées qui sont à risque plus élevé (x2 à x5) de développer un cancer invasif par rapport à la population générale. Or le pic d’incidence des lésions précancéreuses se situe vers l’âge de 30-35 ans. Certaines femmes traitées n’ont pas encore eu d’enfant et la conisation augmente les risques de fausse-couche, d’accouchement prématuré et de petit poids de naissance. Il est important de prendre en compte ces données car la conisation concerne environ 35 000 femmes chaque année en France et la vaccination anti-HPV est le moyen de prévention primaire qui permettra d’en diminuer le nombre.


Des recherches ont été entreprises avec le Docteur Anne-Sophie Woronoff (directeur du registre des tumeurs du Doubs) et le Docteur Florent Neumann afin d’étudier le risque de second cancer primaire associé à HPV chez des patients ayant déjà présenté un premier cancer invasif (entre 1989 et 2004) potentiellement induit par HPV. Dix registres français ont été impliqués permettant de recueillir les données de plus de 10 000 patients: le ratio d’incidence standardisée a montré un sur-risque de développer un second cancer primitif HPV-induit chez les hommes (SIR=13,74) et chez les femmes (SIR=6,78)[2]. Ces données sont très importantes à prendre en considération en termes d’impact de la vaccination anti-HPV qui doit permettre d’éradiquer ces maladies cancéreuses induites par HPV


[1] Riethmuller D., Gabelle C., Ramanah R., Sautière J-L., Prétet J-L., Schaal J-P., Kantelip B, Mougin C.,Maillet R. Importance of papillomavirus humain (HPV) sreening in the follow-up after CIN2-3 treatment. J. Gynecol . Obstet. Biol. Reprod. 2008; 37 : 329-337 [2] Neumann F, Jégu J, Mougin C, et al. Risk of second primary cancer after a first potentially-human papillomavirus-related cancer: A population-based study. Preventive Medicine. 2016; 90: 52-58


L’on sait depuis plus de 30 ans que le cancer du col de l’utérus est un cancer évitable et les HPV en sont l’agent étiologique. A ce jour le nombre de cancers associés à HPV est de l’ordre de 6000 cas en France et un peu moins de 50% concernent le col de l’utérus et touchent des femmes plutôt jeunes (âge médian=50 ans) ; les autres cancers sont les cancers de l’anus dont l’incidence a augmenté entre 2006 et 2012 (augmentation de 2,6% chez l’homme et de 3,4% chez la femme), les cancers de l’oropharynx et en particulier de l’amygdale et de la base de la langue qui touchent 3 hommes pour 1 femme, les cancers du vagin, de la vulve et plus rarement du pénis. La communication autour de ces virus est de ce fait fondamentale.


La communauté scientifique et médicale a proposé de nouvelles stratégies de prévention secondaire (dépistage par test HPV chez les femmes au-delà de 30 ans jusqu’à 65 ans) et la prévention primaire par la vaccination. Attention aux femmes de plus de 65 ans qui n’auraient pas été dépistées ou qui auraient été sous-dépistées (pas de recommandations spécifiques de la HAS). L’étude de 800 femmes de plus de 65 ans (vues en consultation gynécologique au CHU de Besançon entre 2002 et 2012) qui n’avaient pas été dépistées correctement, a montré une prévalence élevée d’anomalies cytologiques et d’HPV à haut risque (HPV16 était le plus fréquent)[1].


[1] Luquain A., Belglaiaa E., Guenat D., Vrecko S.,Riethmuller D., Valmary-Degano S., Bedgedjian I., Chouham S., Prétet J-L., Mougin C. l. High prevalence of abnormal cervical smears in a hospital cohort of French women beyond the upper age limit screening program. Preventive Medicine. 2015; 81:157-162


L’équipe du Professeur Christiane Mougin a aussi conduit une étude chez des jeunes femmes de 15-23 ans (âge moyen: 21 ans) non vaccinées et vues en consultation au CHU de 1997 à 2007 (cohorte de près de 2200 femmes) pour évaluer la prévalence des HPV et les facteurs de risque de l’infection virale. La prévalence en HPV à haut risque était très élevée (supérieure à 40% avec un pic chez les patientes de 22 ans) et les HPV 16/18/45 étaient présents dans 19% des échantillons[1]. Quelques années plus tard, une autre étude a été réalisée chez 125 jeunes femmes d’âge moyen de 23 ans, et ayant reçu au moins une dose de vaccin. Les frottis étaient normaux dans 36% des cas; les ASC-US étaient majoritaires (47%) et les lésions de bas grade représentaient 14% des cas. Les HPV à haut risque étaient présents dans plus de 50% des cas, corrélés au grade de la lésion. Toutefois les HPV 16/18 ciblés par les vaccins étaient rares (4%), comparés aux résultats de l’étude précédente[2]. La vaccination anti-HPV concerne entre autres les médecins généralistes. Une enquête auprès de 140 MG de Besançon confirme que 77% sont favorables à la vaccination, que 73% la pratiquent ; toutefois plus de 40% sont inquiets des effets secondaires et ont des doutes sur l’efficacité des vaccins[3].


Il n’existe pas à ce jour de recommandations pour le dépistage des autres cancers induits par les HPV (anal, pénien, ORL) mais la prévention par la vaccination doit permettre de diminuer le nombre de ces cancers.


[1] Baudu A., Prétet J-L., Riethmuller D., Chotard M., Mougin C., Mercier M. Prevalence and risk factors of human papillomavirus infection types 16/18/45 in a cohort of French females aged 15-23years. J. Epidemiol. Glob. Health. 2014 ; 4 : 35-43 [2] Bretagne C-H., Jooste V., Guenat D., Riethmuller D., Bouvier A-M., Bedgedjian I., Prétet J-L., Valmary-Degano S., Mougin C. Prevalence and distribution of HPV genotypes and cervical-associated lesions in sexually active young French women following HPV vaccine. J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2018 ; 47: 525-531 [3] Bouvret P., Mougin C., Prétet J-L., Meurisse A., Bonnetain F., Fiteni T. Practices and attitudes regarding HPV infection among general practitioners from Besançon. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2016; 45: 972-978


Enfin, la vaccination est efficace à l’échelle populationnelle sous réserve d’une couverture vaccinale (CV) optimale . Si dans certains pays la CV est de plus de 80% comme au Royaume Uni, Portugal, Suède, Norvège, Islande, Australie, la CV en France est faible, de l’ordre de 18 à 25%. L’ANSM et l’Assurance Maladie ont conclu que la balance bénéfices/risques de la vaccination anti-HPV ne peut pas être remise en cause (sur la base de 2,2 millions de jeunes filles de 13-16 ans vaccinées). Les recommandations de la HAS sur la vaccination des garçons selon le même schéma vaccinal que pour les jeunes filles ont été publiées en décembre 2019 (les recommandations précédentes ne sont donc plus d’actualité). Des pays avaient déjà pris la décision de vacciner les garçons : on peut citer l’Australie, les USA, l’Italie, le Canada, la Suisse, l’Argentine.


Les recommandations vaccinales de la Haute Autorité de Santé (HAS) - Professeur Philippe Liebermann

Dans son dernier rapport, l’académie nationale de pharmacie préconise la vaccination contre les HPV étendue aux garçons puisque les hommes constituent également un réservoir. L’éradication du cancer du col de l’utérus passe par une couverture vaccinale optimale. L’idée vaccinale reste un sujet tabou dans certaines populations. Une étude menée par Santé Publique France montre le taux de vaccination anormalement bas des professionnels de santé. Ces taux rendent la transmission des messages vaccinaux à la population plus difficile.


La couverture vaccinale des professionnels de santé a un impact positif sur la couverture vaccinale de la population générale. Cet impact rend plausible la piste d’une vaccination obligatoire des professionnels de santé. Le Portugal a été l’un des premier pays à l’instaurer.


Le parcours pour se faire vacciner comporte 3 étapes : la prescription, la dispensation puis l’administration. Ce parcours long pour se faire vacciner entraîne une diminution de la couverture vaccinale. Favoriser des « circuits courts » de vaccination apparaît comme une solution plausible qui ne pourra être réellement efficace que si le vaccin est complètement remboursé.


Les « anti-vax » ont une influence négative sur la transmission des messages autour de la vaccination. L’entourage est une source d’information qui impacte les comportements des personnes indécises, plus encore sur la vaccination. Les médias ont un rôle important à assumer dans la diffusion de messages rationnels autour de la vaccination (La chaîne Arte a réalisé une émission expliquant le concept de la vaccination).


La place du test HPV dans le dépistage du cancer du col de l’utérus - Docteur Lionel Barrand

Dans le cadre du dépistage primaire du cancer du col de l’utérus, la HAS tire de la littérature les points suivants :

  • le test HPV est plus sensible que le frottis pour la détection des lésions CIN 2+ et CIN 3+ mais moins spécifique

  • en dessous de l’âge de 30 ans, le test HPV n’est pas recommandé car la prévalence des infections à HPV est très élevée (l’infection est le plus souvent transitoire) et il existe un sur-risque de faux diagnostics et un sur-risque de traitement

  • chez les femmes âgées de 30 ans et plus, le rapport coût - efficacité pour un test HPV tous les 5 ans est meilleur que celui pour un frottis tous les 3 ans

Les HPV sont classés par le Centre International de Recherche sur le Cancer en fonction de leur oncogénicité[1]. Ce sont les HPV dits à haut risque (HPV-HR) que l’on retrouve dans les lésions précancéreuses et les cancers invasifs du cancer du col de l’utérus. Parmi ces HPV-HR, les génotypes 16 et 18 sont les plus fréquents[2]. Les tests HPV vont permettre de détecter l’ADN, voire l’ARN, des HPV-HR. Selon le Centre National de Référence Papillomavirus, il existe une quarantaine de trousses sur le marché. La performance analytique de ces tests est mesurée selon leur spécificité analytique[3] et leur sensibilité analytique[4] alors que leur performance clinique est mesurée selon leur spécificité clinique et leur sensibilité clinique, c’est-à-dire leur capacité respective à conclure à un résultat négatif quand la femme n’a effectivement pas de lésion (valeur prédictive négative) et à un résultat positif quand la femme présente effectivement des lésions. Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens (CNGOF) a réalisé une note sur les critères définissant un bon test HPV. En 2009 un groupe d’experts international a formulé des recommandations sur les standards en matière de spécificité et sensibilité des tests HPV : la sensibilité clinique doit être de 90% de celle du test Hybrid Capture 2 (ce test fait partie des deux tests pour lesquels il a été démontré de manière répétée qu’ils avaient une sensibilité entre 90 et 95%[5] [6]) et une spécificité clinique de 98%[7].


[1] Bouvard V, Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi F, Benbrahim-Tallaa L, Guha N, Freeman C, Galichet L, Cogliano V. A review of human carcinogens - Part B: biological agents. Lancet Oncol. 2009;10:321-2 [2] Smith JS,Lindsay L,Hoots B,Keys J,Franceschi S,Winer R,Clifford GM. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high‐grade cervical lesions: a meta‐analysis update. Int. J. Cancer 2007; 121: 621–32 [3] La spécificité analytique correspond à la capacité du test à ne détecter que la cible recherchée. Il y a plus de 120 génotypes de HPV différents. Une mauvaise spécificité amène à la détection de génotypes non recherchée car à faible potentiel carcinogène [4] La sensibilité analytique correspond à la plus petite quantité d’ADN ou d’ARN HPV détectable. La nature du prélèvement, la qualité du prélèvement et les conditions de prélèvement affectent la sensibilité [5] Cuzick, J., Clavel, C., Petry, K.‐U., Meijer, C.J., Hoyer, H., Ratnam, S., Szarewski, A., Birembaut, P., Kulasingam, S., Sasieni, P. and Iftner, T. (2006), Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J. Cancer, 119: 1095-1101 [6] Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Clinical applications of HPV testing: A summary of meta-analyses. Vaccine. 2006;24:S78-S89 [7] Meijer, C.J., Berkhof, J., Castle, P.E., Hesselink, A.T., Franco, E.L., Ronco, G., Arbyn, M., Bosch, F.X., Cuzick, J., Dillner, J., Heideman, D.A. and Snijders, P.J. (2009), Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int. J. Cancer, 124: 516-520


La qualité du test dépend du lieu de prélèvement et des dispositifs utilisés. Une information et formation des professionnels de santé aux nouvelles techniques recommandées s’avère nécessaire. Afin de répondre aux critères qualités des conditions nécessaires à la réalisation de tests biologiques, le Comité Français d’Accréditation (COFRAC) terminera une vague d’évaluation en 2020. Tous les laboratoires souhaitant réaliser le test HPV devront être accrédités, y compris les cabinets d’anatomo-cytopathologistes. Quelques études ont également mis en évidence un taux de dépistage supérieur dans les zones ayant de bons résultats de couverture vaccinale.

Quels sont les grandes priorités à mettre en place au sein de la région ?

Atelier 1 : informer et former les professionnels de santé

Le constat

1. La formation initiale

  • la formation initiale devrait être similaire pour tous les étudiants, quelles que soient les professions de santé avec notamment une formation sur la santé publique qui inclut le dépistage et la vaccination

  • lacune sur le champ de la vaccination dans le cadre de la formation initiale des professionnels de santé : besoin d’un module de santé publique incluant dépistage et vaccination homogène pour toutes les filières de formation santé

  • s’appuyer davantage sur le service sanitaire

  • la formation initiale a un impact à long terme

2. Le développement professionnel continu

  • la formation n’est pas la mission des Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS), mais il existe des structures efficaces en région Grand-Est

  • Difficulté de mobiliser les libéraux sur des formations hors DPC sans indemnisation

3. L’information des professionnels

  • il existe des moments particuliers dans l’année : Octobre Rose, Mars bleu, la semaine européenne de la vaccination … Profiter de ces moments pour sensibiliser à la problématique des HPV

  • manque d’informations sur les fakenews à l’instar de ce qu’il se fait en Angleterre

  • des youtubeurs ont déjà fait une partie du travail[1]

  • nécessité d’améliorer la coordination et le partage d’informations entre professionnels

  • les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) ont un rôle à saisir ?

  • les associations de malades (Ligue Contre le Cancer …) ont le rôle d’aiguillons des professionnels

4. Les propositions

  • inviter des professionnels à des soirées qui pourraient être des moments de formation et d’information dispensés par la Ligue Contre le Cancer et les associations impliquées dans le champ des HPV

  • organiser des soirées thématiques avec toutes les URPS, les CPAM et l’Agence Régionale de Santé (ARS) dans différents sites de la région (centrées sur les bassins de vie)

  • l’ARS pourrait s’adjoindre une agence de communication pour coordonner toutes ces actions

  • envoi par l’ARS, les CPAM ou les URPS de rappels mail sur les objectifs vaccinaux et les grands moments (octobre rose, novembre…)

  • Organiser une soirée one-shot dans tout le Grand Est sur la vaccination et le remboursement du test HPV[2]


[1] https://www.youtube.com/watch?v=IGh663zSdgw [2] Le test HPV a été ajouté le 10 février 2020 à la liste des prestations remboursées par l’Assurance Maladie. Son prix est de 27€ : https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000041539649


Atelier 2 : sensibiliser le grand-public

1. Constat

  • il y a une méconnaissance de la part du grand public de ce que sont les infections à HPV, leurs conséquences, et les moyens de prévention

  • la communication autour de la vaccination est trop souvent « sensationnelle »

  • la prévention ne prend pas suffisamment de place dans les politiques publiques de santé


2. Propositions

  • rassembler les acteurs de la prévention des infections à HPV (collectivités territoriales, associations, professionnels de santé) au sein d’un comité

  • créer une plateforme en ligne et organiser une campagne d’affichage sur la prévention contre les infections à HPV.

  • solliciter les professionnels de santé pour organiser des formations à destination de personnes relais afin de sensibiliser les populations où la couverture vaccinale et du dépistage sont faibles

  • solliciter les élus locaux, l’éducation nationale, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) et la presse locale lors des actions de sensibilisation pour diffuser le plus largement les messages.

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